類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritis,RA)是一種以滑膜增生、炎性細胞浸潤、關(guān)節(jié)軟骨和骨質(zhì)破壞為主要特征的慢性、進行性、全身性自身免疫性疾病，病變呈對稱性、多發(fā)性、侵襲性。近年來，RA的高致殘性影響全球0.5%的人口，中國患病率高達0.42%，且以女性多見。RA發(fā)病機制復(fù)雜，至今尚未明確；但免疫功能異常和相關(guān)抗原提呈細胞、淋巴細胞、細胞因子的分泌失調(diào)在RA發(fā)生、發(fā)展過程中起重要作用。目前，臨床治療RA的藥物多為改善病情抗風(fēng)濕藥(DMARDs)、非甾體抗炎藥(NSAIDs)、糖皮質(zhì)激素等，雖具有一定的療效，但不良反應(yīng)較大。維生素D(VD)為人體必需的類固醇化合物，VD缺乏不僅對心血管系統(tǒng)疾病、腎臟相關(guān)疾病有重要影響，而且與RA、骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。因此，本文就VD通過免疫調(diào)節(jié)防治RA的作用進行闡述。

1 VD概述

VD作為脂溶性開環(huán)固醇類物質(zhì)，包括植物來源的維生素D₂(麥角鈣化醇)和動物來源的維生素D₃(膽鈣化醇)。人體從食物中獲取VD較少，95%的VD合成源于光照。VD代謝過程主要在肝內(nèi)經(jīng)25-羥化酶(CYP27A1)的羥化作用轉(zhuǎn)化為25-羥維生素D₃［25(OH)D₃］，繼而在腎臟中經(jīng)1α-羥化酶(CYP27B1)形成具有生物活性的1,25-二羥維生素D₃［1,25(OH)₂D₃］。其中，VD主要活性形式1,25(OH)₂D₃可與其受體(VDR)結(jié)合，并與類視黃醇X受體(RXR)形成二聚體結(jié)合到目的基因上，調(diào)控目的基因的轉(zhuǎn)錄與表達。血清中25(OH)D₃含量也是衡定VD營養(yǎng)狀況的主要標(biāo)準。研究發(fā)現(xiàn)，VD除具有調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷平衡、改善糖代謝、影響心血管系統(tǒng)的作用外，1,25(OH₎₂D₃也能夠通過對抗原呈遞細胞分化的調(diào)控、淋巴細胞增殖和細胞因子分泌等發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用。

2 VD在RA免疫發(fā)病機制中的作用

免疫系統(tǒng)的抗原提呈細胞、淋巴細胞、細胞因子等在RA發(fā)病中起關(guān)鍵作用。VD缺乏普遍存在于RA患者中，VD水平與RA的發(fā)病密切相關(guān)。

2.1VD與抗原提呈細胞在RA中的作用

抗原提呈細胞(APCs)和CD4+T細胞互相作用可導(dǎo)致RA發(fā)生。其中，樹突狀細胞(DCs)作為人體內(nèi)功能最強的抗原提呈細胞，在誘導(dǎo)初始T細胞向各個細胞亞群分化、刺激初始T淋巴細胞增殖、調(diào)節(jié)各T淋巴細胞亞群之間的平衡以及在介導(dǎo)免疫耐受中處于中心地位。RA炎癥發(fā)病部位與DCs在體內(nèi)的存在部位有高度一致性。DCs廣泛存在于RA滑液和滑膜組織中，與正常外周血DCs相比，滑液DCs特異性刺激自身外周血T細胞的能力更強。
 
研究證實，25(OH)D₃可降低DCs表面共刺激分子CD86和主要組織相容性復(fù)合物-Ⅱ(MHC-Ⅱ)的表達，從而減弱其抗原提呈能力，抑制T細胞的增殖。1,25(OH)₂D₃也可通過誘導(dǎo)細胞凋亡而產(chǎn)生DCs的免疫耐受性，從而改善免疫性疾病的臨床癥狀。免疫細胞表達的CYP27B1和VDR主要受免疫信號的調(diào)節(jié)；經(jīng)過1,25(OH)₂D₃的干預(yù)可抑制DCs分化和成熟，促進成熟DCs(mDCs)凋亡，同時未成熟DCs(iDCs)中的CYP27B1表達升高，VDR表達則降低。iDCs活化原始幼稚的T細胞，產(chǎn)生免疫耐受，主要通過調(diào)節(jié)CD4⁺T細胞和CD8⁺T細胞分泌細胞因子白細胞介素-10(IL-10)和轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)來抑制免疫反應(yīng)；mDCs則誘導(dǎo)免疫反應(yīng)，致T細胞增殖，對“危險”和組織損傷信號作出反應(yīng)，其中信號包括細胞因子如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)或微生物產(chǎn)物等。因此，VD對于參與RA發(fā)病的關(guān)鍵免疫細胞DCs具有重要價值。

2.2 VD與淋巴細胞在RA中的作用

2.2.1 VD與T淋巴細胞

T淋巴細胞是在胸腺內(nèi)發(fā)育成熟，主要介導(dǎo)適應(yīng)性細胞免疫應(yīng)答的免疫細胞；來源于骨髓中的淋巴樣干細胞，可分為多個T細胞亞群，目前認為主要參與RA發(fā)病的是輔助T細胞1(Th1)和Th17。T淋巴細胞由共刺激/抑制分子提供正性和負性信號，進一步調(diào)控T細胞的活化、增殖、分化以及功能成熟，在免疫系統(tǒng)的動態(tài)平衡中起重要作用，但表達失衡可能會導(dǎo)致Th1分泌的IL-2、Th17分泌的IL-17水平升高。

VD可通過誘導(dǎo)調(diào)節(jié)性T細胞(Treg細胞)中VDR的表達，在不影響無活力和受抑制Treg細胞的情況下，上調(diào)Treg細胞分泌Toll樣受體9(TLR9)和IL-10的表達；Toll樣受體也是連接特異性免疫和非特異性免疫之間的紐帶；而IL-10能夠抑制Th1、Th2的免疫反應(yīng)，達到抗炎和免疫抑制的目的。VD還可調(diào)節(jié)Th17/Treg細胞的平衡，參與T細胞分化，使免疫性疾病進程向好發(fā)展；T細胞由Th1向Th2轉(zhuǎn)化可通過VD的促進完成，并且有效抑制因Th1引起的免疫反應(yīng)而造成潛在的組織損害。

2.2.2 VD與B淋巴細胞

B淋巴細胞功能紊亂對RA的發(fā)病機制也存在一定影響。B淋巴細胞刺激因子(BLyS)在B淋巴細胞的存活和成熟過程中起關(guān)鍵作用；脾臟巨噬細胞和DCs隨著RA的發(fā)展BLyS呈高水平表達，具有高度特異性。VD對B細胞具有直接免疫調(diào)節(jié)作用，包括抑制B細胞增殖，抑制活化B細胞轉(zhuǎn)化為記憶B細胞以及漿細胞的分化等；其中1,25(OH)2D3可抑制B細胞分化為漿細胞所需的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)細胞核信號(ERN1)和轉(zhuǎn)錄因子X盒結(jié)合蛋白-1(XBP1)的表達，進而抑制B細胞的分化和免疫球蛋白的產(chǎn)生。RA患者外周血的T和B淋巴細胞中共刺激分子CD80、CD86存在異常表達，而補充VD可有效緩解該指標(biāo)。故VD可經(jīng)由對T淋巴細胞、B淋巴細胞的相關(guān)免疫調(diào)節(jié)而改善RA。

2.3 VD與細胞因子在RA中的作用

細胞因子作為由免疫細胞合成和分泌的多種微量免疫調(diào)節(jié)介質(zhì)，在抵御病原微生物侵襲、維持機體生理平衡、防止腫瘤發(fā)生等方面發(fā)揮關(guān)鍵作用。VD通過對促炎性、抑炎性細胞因子的調(diào)控達到改善RA的目的。

2.3.1 VD與促炎性細胞因子

IL-1和TNF-α為RA發(fā)病機制中的關(guān)鍵促炎性細胞因子。其中，IL-1是破壞關(guān)節(jié)軟骨最重要的細胞因子之一；它既能促進滑膜細胞和軟骨細胞合成并釋放膠原酶和前列腺素E2(PGE2)，又能促進滑膜細胞和淋巴細胞的增殖和分化。TNF-α可促進骨吸收、骨質(zhì)破壞以及纖維母細胞增生，抑制骨膠原的合成；也能促進軟骨細胞分泌纖維蛋白溶酶激活劑，加快關(guān)節(jié)炎的損傷過程。

在TNF-α介導(dǎo)的RA中，VDR在其病變組織中的巨噬細胞、軟骨細胞、滑液細胞上均有表達；VDR信號系統(tǒng)的缺失則會加重炎性關(guān)節(jié)中巨噬細胞的浸潤程度，從而引起炎癥反應(yīng)，加速骨侵噬以及對軟骨組織的破壞。1,25(OH)₂D₃則能下調(diào)TNF-α、IL-17等Th1細胞因子的表達，同時1-α羥化酶基因缺失所致的1,25(OH)₂D₃缺乏，也可導(dǎo)致IL-17水平的升高。

2.3.2 VD與抑炎性細胞因子

IL-4在RA的發(fā)病過程中可通過調(diào)節(jié)RA多種不同類型細胞的活性，抑制細胞反應(yīng)和抑制促炎性細胞因子而發(fā)揮抗炎作用。其不僅能抑制TNF-α、IL-1β的活性，控制炎癥反應(yīng)，也能降低單核細胞MHC分子和共刺激分子的表達以及PGE2的產(chǎn)生。IL-10在RA疾病模型中可抑制TNF-α誘導(dǎo)的PGE2釋放，進行免疫抑制調(diào)節(jié)；也可通過多種方式提高B細胞的活性，分泌多種抗體。

VD減少Th1細胞因子γ干擾素的產(chǎn)生，同時增加Th2細胞因子IL-4、IL-10等的分泌，從而使活化T細胞向Th2分化；1,25(OH)₂D₃也可能通過下調(diào)IL-4水平改善Th1/Th2在疾病中的波動。VD也可呈劑量依賴性的刺激Treg細胞分泌IL-10，從而抑制促炎細胞因子合成以及肥大細胞產(chǎn)生，對Th1的分化產(chǎn)生影響，維持Th1/Th2的平衡。

3 小結(jié)

目前，RA的發(fā)病機制仍未明確，尋求一種高效且不良反應(yīng)小的藥物成為RA防治的關(guān)鍵。而VD可能通過對免疫系統(tǒng)中的抗原提呈細胞、淋巴細胞以及相關(guān)細胞因子等進行調(diào)節(jié)而防治RA，具有一定的理論依據(jù)。值得注意的是，VD可能是對于RA的輔助治療具有前景的藥物，但其具體作用機制尚不明確。對于VD防治RA所進行的實驗及臨床研究，也需要更進一步的嚴格評價，以真實并適用于臨床為原則，為患者帶來真正的福音。因此，VD在RA發(fā)病中的作用有望為醫(yī)學(xué)界進一步深入研究提供新的思路。

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